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直肠癌切除手术好还是保肛好?

目前,高位直肠癌(腹膜反折以上水平)保留肛门的手术已无争议,而困难最大的却是低位直肠癌(腹膜反折以下水平),这里面存在着许多不确定因素。而对于直肠癌来说,很大一部分都是低位直肠癌,低位直肠癌需要面临的一个选择就是:要不要保肛。很多患者会纠结直肠癌切除手术好还是保肛好?是一个非常复杂的问题,需要患者、家属和医生共同协商,以求选择一个合理的手术方式。最理想的选择是,根治和保肛兼顾,但是,当根治和保肛不能兼顾时,最理智的选择是,将根治放在第一位。需要提醒的是,这里所说的根治,并不是说的患者身上的直肠癌这种病就好了,而只是医学上对于直肠癌手术的一种说法。
那么到底是直肠癌切除手术好呢还是保肛好?哪种情况下适合做保肛术,哪种情况下做切除手术是理智的选择?
 
影响保留肛门手术的因素包括患者病期、肿瘤大小、组织学分化程度以及年龄、肥瘦、骨盆的大小和术者的经验、手术技巧等等。如果病期较早、肿瘤较小,即使肿瘤距肛广]近一-些仍可以考虑保肛。至于下切端距肿瘤多远才能保证无肿瘤残留,医学界比较一致的观点认为:对于肉眼呈限局性生长,组织学呈高分化者应切除2~3cm,而浸润性生长及分化程度低者应适当加长切除距离,也有学者认为不应硬性规定一一个 “cm”数,应视每例具体情况决定更为稳妥可行。而传统观念则认为远端切除5cm才安全,TME原则认为肠管切除距离肿瘤远端2cm已足够,对于这个结论国内外学者有着不同的认识,对于大多数患者而言逆.向浸润不超过2cm,甚至有的研究显示绝大多数逆向浸润不超过1cm,但是随着肿瘤的增大,浸润深度的增加和分化程度低等因素影响,特别是较晚期者,往往使逆向浸润超过2cm,甚至可达到5cm。近年来,有人主张根据肿瘤的大小、浸润深度和大体、组织学分型决定远切端的距离,并且在吻合之前行下切端的术中冰冻组织学检查,对于恶性程度高、浸润距离长者应不保肛手术,以免术后吻合口的复发。男性肥胖者、骨盆较小者局部操作困难,手术难度大,而高龄或全身状态较差者往往愈合能力差,容易发生术后的吻合口漏,严重的可危及生命,所以不主张保肛或采用其他姑息方式保肛,配合化疗等治疗。
通常来说,不保留肛门的手术,专业术语叫腹会阴直肠癌联合切除术,又叫Miles手术。这是一类,适应症基本上一般的低位直肠癌患者都可以一刀切,无论早中晚期。但是缺点也挺多,晚期患者大多都有转移了,切了没多大用处,切了直肠部的肿瘤,其他地方一样的有。对于年纪大或者身体情况不佳的患者来说无疑双重打击,要经过切除手术的创伤、还要放化疗、如果到一定时期复发了肛门口还会有长瘤的可能、其他远处转移器官的癌细胞等各种问题。而早中期患者,现在的保肛手术可以做到很好的保肛且消除肿瘤。所以一刀切的方式并不是最好的方式。不保肛的方式现在有两种倾向:一种是腹腔镜手术,另一种是经肛门手术。直肠癌腹腔镜手术的典型代表是noses,经肛门手术的代表有tatme手术方式和直肠癌冷冻消融方式。每个手术方式都有其优缺点。三种手术方式对肿瘤位置都有要求,其中noses要求的是肿瘤距离肛门越高越好,noses对于肿瘤位置越低,手术难度越大。而tatme和冷冻消融方式是希望肿瘤越低越好,tatme手术因为视野和手术范围导致手术效果不佳,而冷冻消融如果位置过高,肿瘤长在非肛门肌肉位置上容易融穿肠壁。所以,综合以上四种代表性的手术方式,每个保肛手术方式都不尽相同,但不保肛的方式很简单且医院也省事。
总之,低位直肠癌患者外科治疗能否保留肛门,不单单取决于肿瘤与肛门之间的距离,还要取决于病期早晚、肿瘤大小、组织学分化程度以及年龄、肥瘦、骨盆的大小和术者的经验、技术水平等因素,要有经验的专科医生根据实际情况进行综合判断,达不到根治的保肛手术是对生命的不负责任,没有功能的保肛手术是适得其反,给患者生活带来更大的不便。

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