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直肠癌保肛手术后的肠道管理

返回列表 作者:荣教授 发布日期:2019-07-08 12:00
结直肠手术后病人的肠道维护是十分重要的问题,不仅对病人的生活质量有重大意义,而且对手术的效果维护有重大影响,因此是这一类病人的必修课。平时我们都是通过手术后的床旁教育来培训患者,大部分患者的依从性还是不错的,但是有一部分病人在长期生活中逐步淡忘了,或者步入老龄后遇到新问题,出现严重的肠功能紊乱。蕞近类似的咨询较多,甚至有的保肛病人产生腹壁造瘘的想法,因此有必要撰文普及有关知识,便于相关需要的病患阅读。

一、前切除综合症

直肠癌保肛手术在切除肿瘤的同时,恢复了肠道的连续性,避免了腹壁造口对心理和生理的巨大伤害。由于手术切除了部分或全部排便的反射弧感受器——直肠壶腹部,而且低位吻合可能损伤内括约肌,手术还可能造成周围神经损伤、吻合口狭窄及疤痕等,常使得患者出现便急、便频、大便失禁等一系列症状。这些称之为低位前切除综合症。
直肠大部分或者全部切除后,吻合的肠管往往是乙状结肠、降结肠,或者末端回肠,血液循环可以恢复,但是各自的支配神经很难建立一致的协调功能。随着时间推移,大部分患者症状改善,有少部分患者会出现严重的并发症,甚至对生活质量的损害超过了腹壁造口的危害。

二、排便功能的自我评价

1、排便次数评价(图一)
2、肛门失禁评价(图二)

三、肠道管理

肠道管理的对象:因各种原因行结直肠切除,保留肛门或者腹壁造瘘的人员,当然也需家属共同参与。 
肠道管理的目标:控制腹泻,便软成型,每日1-3次,防止便秘。
肠道管理的项目:膳食结构管理,会阴部或造口护理,辅助用药管理。

1、膳食结构管理

结直肠的功能主要是酵解食物、吸收水分、大便成型和储存。而手术后的病人,肠道缩短,甚至于完全没有结肠,所以相应的功能短缺,必须通过相应的调整来弥补。如果说肛门、造瘘口是“出口公司”,那么出口公司有问题,首先要从“进口公司”找原因,一味地追究出口的责任是不恰当的,甚至有点推脱的味道。管理好进口公司,就是要管理日常的饮食结构。
蔬菜的作用除了提供维生素,还有一个大家容易忽视的作用,摄入纤维素。植物纤维不仅能够提供酵解的原料,而且是一个很好的大便塑形剂,因此不能简单地认为是可选择的食品,而是一种不可选择的药材。没有纤维的塑形,大便难以成型,肠蠕动会加快,酵解功能不能发挥,肠道菌群的停留也成问题,排便自然控制不好。
  
我们提倡一碗饭一碗蔬菜,要形成固定的配比,而且是叶菜居多。有些老人到了一定年龄,牙口不好,咀嚼能力下降,慢慢地蔬菜减少,引发难以控制的严重腹泻,这是要极力避免的。有时候子女会认为吃好一点,吃精细一点,实际上合适的蕞好,而不是山珍海味。
在大便控制不佳的时候,要避免油腻食物、香蕉一类水果,容易导致肠蠕动加快,使相关努力付之东流。

2、会阴部或造口护理

手术后因为疼痛问题,大部分病人会出现会阴部松弛的现象,还有老年人本身就容易出现会阴部松弛。一旦出现排便控制不佳的情况,更容易发生痔疮、周围皮肤糜烂,然后惧怕进食,导致恶性循环,出现“老虎屁股摸不得”的现象。
针对这一情况,有几个措施:
一、经常性的会阴部肌肉锻炼,保持会阴部肌肉的力量,提高便意感受和控制能力。1)进行缩肛运动:患者进行规律的肛提肌的提缩肛运动,3次/d,5~10 分钟/次;(2)便意感受指导:如出现下腹隐痛、腹胀、肛门坠胀感时应立即如厕,以防大便失禁;(3)排便反射训练:每餐后30 min如厕,3次/d,10分钟/次,无论是否排便均按时终止;(4)排尿中断训练:在排尿过程中突然中断尿流,至尿流完全停止后再继续排尿,每次中断2—3下,每日训练数次;(5)抬臀弓背练习:屈髋、屈膝平卧于床,先抬臀直髋,再弓背收腹,每次重复10下左右,每日3~6次。
二、高锰酸钾坐浴,局部热疗,或者莲蓬头热水冲淋,平时保持会阴部干燥,防止腹泻后会阴部皮肤糜烂;出现皮肤疼痛后,可以使用氧化锌软膏涂抹,予以保护。
三、有痔疮者,水肿期用痔疮膏消减症状,缩小后,在坐浴或者热水冲淋后,慢慢地将痔疮纳入肛门,然后提肛,加快痔疮愈合。
四、造口者要保护好瘘口周围的皮肤,出现腹泻后,要用过氧化锌软膏涂抹周围皮肤,防止肠液腐蚀皮肤。

3、辅助用药管理

一般结直肠手术的病人,都会使用易蒙停、复方苯乙哌啶、黄连素等药物,来辅助排便的控制。这三种药物各有利弊,需要了解特性,有选择的使用。
复方苯乙哌啶(DA)每片含苯乙哌啶(DPX)2. 5 mg,阿托品(ATR)0.025 mg。苯乙哌啶是哌替啶的衍生物,具有弱效长时阿片作用,对肠道有吗啡样作用,抑制肠道黏膜感受器,减少肠蠕动,是非特异性止泻药。有些敏感人群容易出现中毒症状,2岁以下不宜使用。
易蒙停(盐酸洛哌丁胺)是通过抑制胃肠推进性蠕动来达到止泻目的。临床上易蒙停广泛应用于各种腹泻的治疗,易蒙停的疗效可达50%一70%。但不良反应也不容忽视,有疗效反复及剂量依赖的趋势,偶有排便不畅,2—3天排便1次。
黄连素是从毛莨科黄连属植物根状茎中提取的一种异喹啉生物碱,用于腹泻的治疗已有3000余年。黄连素是一种重要的生物碱,是我国应用很久的中药,可从黄连、黄柏、三颗针等植物中提取,常用的盐酸黄连素又叫盐酸小檗碱,属于西药类。黄连素能对抗病原微生物,常用来治疗细菌性胃肠炎、痢疾等消化道疾病,近来的研究认为是疗效肯定的钙通道拮抗剂,已广泛用于消化、心血管、糖尿病等病的治疗。对多种细菌如痢疾杆菌、结核杆菌、肺炎球菌、伤寒杆菌及白喉杆菌等都有抑制作用,其中对痢疾杆菌作用蕞强,临床主要用于治疗细菌性痢疾和肠胃炎,它无抗药性和副作用。复方黄连素片由盐酸小檗碱、木香、吴茱萸、白芍组成,既有盐酸小檗碱的抗菌及钙通道拮抗作用,又有肠道功能的调理作用,优于盐酸小檗碱片。
黄连素的常规推荐用量是2-4粒,3次/日。我们的经验是,这种剂量对于一般性的肠炎有效,而对解剖结构改变后的病人效果甚微。黄连素的每日极端用量是20粒,可用于菌痢的控制,一次顿服,或者10粒一次,一天两次。对于排便次数轻度增多的,可服用6粒,每日2-3次;中度、重度以上的,可以尝试10粒,每日两次。一般不需要连续服用,应当根据大便次数和大便的形状进行适当的调整,摸索各自的规律。连续几天大剂量服用,有可能出现大便干结,需要避免出现这种情况。这就像车辆下坡踩刹车,速度快了就要点刹一下,太快了就要踩的时间长一点,千万不要速度失控才去踩刹车,也不要一下踩死。
本文于2019年07月08日12时原创自直肠癌冷冻消融保肛网:https://www.zcabg.com,转载需标明出处和链接。

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