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直肠阴道瘘手术需要做哪些评估?

返回列表 作者:邓医生 发布日期:2018-11-09 16:59
直肠阴道瘘是直肠前壁和阴道后壁之间由上皮组织形成的异常通道。患者常常主诉气体、脓液、粪便从阴道内排出,或者不明原因的会阴部疼痛和阴道内出现刺鼻的恶臭味。局部的炎性反应刺激引发全身的症状和性生活障碍,给患者带来了难以忍受的痛苦。
引起直肠阴道瘘的病因繁多,产道损伤是蕞常见病因,肛周感染性疾病、手术和非手术的创伤也能导致直肠阴道瘘。明确病因并针对病因进行特殊的检查非常重要,很大程度上影响临床治疗策略。直肠阴道瘘极少能够自行愈合,绝大多数需要手术修补。
目前,治疗直肠阴道瘘的手术入路和手术方式繁多,但缺乏基于高级别证据的临床治疗指南,手术方式的选择往往取决于主刀医生的习惯和经验。文献报道的手术成功率差别较大,介于29%到100%。并且判断成功的标准多是以瘘管是否闭合来进行评定,而对于往往同时存在的肛门失禁情况却很少关注。虽然相关文献提供了大量的临床经验,但多数研究是单中心、回顾性研究,缺乏对于直肠阴道瘘的标准化评估和随机对照研究。
如何对直肠阴道瘘进行全面的术前评估
全面的术前评估对于选择合理的治疗方式至关重要,是保证直肠阴道瘘治疗获得良好效果的前提。这主要包括针对病因学的评估和瘘及周围组织解剖学的评估。
1.针对病因学的评估:
引起直肠阴道瘘的病因多种多样,主要分为先天性和后天性两种。先天性相对少见,往往合并直肠肛门的畸形,治疗难度大,临床上以后天性占绝大多数。不同病因引起的直肠阴道瘘存在各自的特点,需要我们根据病因进行特殊的检查。
产道损伤是引起直肠阴道瘘蕞常见的原因,Ⅲ~Ⅳ度会阴裂伤和不正确的会阴侧切术是蕞主要的两个危险因素,因此产伤导致的直肠阴道瘘常常合并肛门括约肌的损伤。Yee等在一项回顾性研究中发现,产伤所致直肠阴道瘘患者的前壁括约肌损伤的概率为100%。
然而,绝大多数结直肠外科医生的关注点在于瘘管位置和瘘口大小,却很少考虑术前患者存在肛门失禁的情况。笔者所在科室对直肠阴道瘘的患者常规进行Wexner大便失禁评分,发现产伤所致直肠阴道瘘患者的大便失禁评分为9.5分,明显高于其他病因所致的直肠阴道瘘患者。
炎性肠病(尤其是克罗恩病)也是引起直肠阴道瘘的常见病因,St.Mark医院一项历时30年的研究发现,患有克罗恩病的女性有1/10发展为直肠阴道瘘。炎性肠病是否处于活动期以及是否合并直肠炎是影响手术成败的关键因素。因此,对已知或者可疑的炎性肠病患者,建议行术前全结肠镜检查,从而使外科医师可以对患者的肠道功能进行充分评估。
肛门直肠和妇科恶性肿瘤的手术及放射性治疗同样可以引起直肠阴道瘘,对于这类患者术前必须首先明确是否有肿瘤复发的迹象,否则手术修补便毫无意义。需要通过多处组织活检、血液学和影像学检查来进行全面的评估。
2.针对瘘及周围组织解剖学的评估:
直肠阴道瘘的解剖学评估对选择合理的手术方式和手术路径至关重要。一个全面的解剖学评估应该包括以下重要信息:
(1)瘘口距肛缘和阴道口的距离;
(2)瘘管的数目;
(3)瘘口的直径大小;
(4)是否合并直肠阴道隔和会阴体的活动性炎性反应或脓肿;
(5)直肠的顺应性及临近直肠黏膜的健康情况;
(6)肛周结构的完整性和肛门括约肌的功能。体格检查可初步评估会阴体的厚度及有无瘢痕,阴道直肠双合诊可触摸窦道、凹陷、周围组织的顺应性以及估计肛门括约肌张力。
本文于2018年11月09日16时原创自直肠癌冷冻消融保肛网:https://www.zcabg.com,转载需标明出处和链接。

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